看護師おかえりなさいの教科書には載らない情報共有所

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看護師の仕事内容・資格

看護師が書くサマリー(要約)とは?文章力が無いのであれば日ごろから書くことに慣れておこう!

看護師が書くサマリー(要約)とは?文章力が無いのであれば日ごろから書くことに慣れておこう!

看護師をしておられる方ならご存知の事とは思いますが、看護師の仕事の1つとしてサマリーを書くという事があります。

看護サマリー(看護要約)は必ずぶつかる壁である

看護師になって新卒看護師がそのうち経験する看護サマリーという壁。

文章力が大事になるこの要約ですが、私も未だに泣かされるんですよね。

文章を簡潔にまとめて誰かに伝えるってなかなか難しいものです。

看護サマリーとは何ぞやという方の為にこちらをどうぞ。

看護サマリーとは

患者がその病院・施設を退院するときに必要な情報をまとめた要約文です。

つまりその患者あるいは利用者の事を簡潔にわかり易く、その経過やADL(日常生活動作)などをまとめて知らせる文章です。

手紙のような感じになるのですが、書き方としては話し言葉では書かない方が良いでしょう。

医療や診療の情報は医者が診療情報提供書として書きますよね。いわゆる紹介状と言うものです。

看護の情報は私たち看護師が書きます。

看護の記録の中には受けていた医療の事も書くので、医者が書く診療情報提供書の内容が先にわかっている場合はその内容に目を通しておくこともあります。

医者の考えていることが現場で100%理解できていたらいいのですが、急な展開の場合(急変時の転院など)紹介状を見て「あ~、こう考えていたんだ」などと医者の考えていたことが後からわかることもあるからです。

そんな風にじっくり考えながら各時間すらないときはかなり困ります。

というより焦ります。

このような急な事態はすでに壁といってもいいかもしれません。

急に急ぐ場合の看護サマリーはスピーディーに正確に必要な事柄だけを伝える技術が求められます。

看護サマリーに書いておく押さえておきたいポイント

看護師説明

看護サマリーに書くこと自体は基本決まっていいます。

基本的なデーターベースである下記の事などを基本情報として記載します。

  • 患者の名前
  • 住所
  • 年齢
  • 性別
  • 血液型
  • 感染症
  • 保険種別
  • 家族構成
  • 住居環境
  • 趣味・酒たばこ
  • ADL(日常生活動作)
  • 介護度
  • 障がい・麻痺・拘縮の有無など
  • 排せつが最終何時だったのか・またその排せつパターン
  • 睡眠パターン
  • 食事内容や制限事項
  • 認知症があるのか

これらの事につけて治療内容や病棟での生活態度や危険行動などの有無。

病名が患者に告知されているのかどうかの有無、治療がきちんと受けられているのかどうかの事など問題があれば記載します。

また看護師が行ってきた看護計画や、療養上の問題点なども記載します。

たった数枚の手紙(看護サマリー)であるのにも関わらず膨大なデーターを取り扱うのです。

それが急な転院ともなると大変なのはわかっていただけるでしょうか。

サマリーが上達する方法①患者の状態を入院時から把握しておく

看護師のカルテ

当然ながらその患者が入院した時点から、患者を誰かが受け持ちますよね。

その日の担当であったり、プライマリーナーシングである場合は、1名の担当がつきます。

担当である無しに関わらず患者の事を把握するのは看護師の仕事なのですが、こと看護サマリーを書くとなると先ほどにも上げた患者情報を網羅しておかなくてはなりません。

もちろんすべての情報を瞬時に把握することなど誰にもできませんので。

カルテがあるわけです。

患者の入院時にはアナムネーゼといって、略してアナムネと言いますが、その患者の入院歴やその他基本情報となることをあれやこれと質問攻めにします。

ただでさえ急な入院で大変なところに質問攻めにあうのですから患者はたまったものではないでしょう。

患者に代わって家族に聴取することもありますので、そこらへんは臨機応変です。

このアナムネをおろそかにすると後が大変なのです。

だって、急な看護サマリーが必要な時にもデーターが無いとなると大変すぎます。

もちろん患者の入院受け入れが他の使節や病院の場合であれば、このアナムネをするに対しても他からの看護サマリーの持ち込みがある場合、データーの取得がはかどります。

ただし看護サマリーの記述内容がわかり易いかどうかにもよるんですよね。

人の事は言えませんが、看護サマリーのデーターベース的な部分は誰が書いても同じに出来る事ですが、その中に看護の経過という部分があってここは、文章として書くのでまとめ力がもろに出ます。

つまり書き手の文章力次第になるんです。

サマリーが上達する方法②日頃から文章を書くことに慣れておこう

 

man手紙を書く

こんな私でもブログを書いていますから、文章を書く事は好きなんです。

でもサマリーはまた別の意味で好きになれません。

ブログに書くことって好きなことを書くことが多いですから、結構いい加減な文章になっていることが多々あります。

誤字脱字もチェックするかしないかはその人次第なんですよ。

でもサマリーは基本その病棟にいる責任者がチェックします。

病棟師長とかですね。

師長チェックにパスしないとサマリーは完成しないのです。

おそらくここが一番の悩みどころなのかも知れませんね。

新卒の頃は特にそうでした。

何を書いていいのかどうかもわからないし、病態だってきちんと把握しきれていないこともありました。

そしてその患者の経過を誰が見てもわかるように短い文章で簡潔に書けったってかけることは無いのでした。

何度も何度も書いて訓練していくんですけどね。

書き直し書き直しの繰り返しでした。

文章になれるという意味では今ブログを書いていることも少しは役に立っているのかなって思いますね。

といっても文章力は全然ですが・・・。

誰かに伝えるんだ、わかりやすく。

そうだサマリーを書いているんだって言い聞かせながらブログを書けばもっと上達するんじゃないかと思う今日この頃です。

ブログをしていない人だったら手紙を書いたり、メールをわかり易く伝えることを意識して書くだけでも練習になるんじゃないかなと思いました。

サマリーが上達する方法③実際にサマリーを書きまくる

サマリーってどんな時に書くのかですが、患者さんのイベント時には書きますよね。

  • 患者が退院する時に書く退院サマリー
  • 患者が転病棟する時に書く転棟サマリー
  • 患者が転院する時に書く転院サマリー

などです。

患者がさんが自宅以外の居宅に入居される時には介護サービス事業向けに退院サマリーを書きます。

退院後に介護サービスや、在宅医療を受ける際にも必要となります。

そして最後に提案する方法はいずれのサマリーも必要としないけーす、自宅退院の介護サービスも在宅医療も受けない患者さんには通常サマリーは書きません。

しかしながら、そのような患者さんのサマリーを入院中に買いてしまおうという発想です。

実際には必要ではないサマリーを患者の状態を適切にかつ簡潔に要約できるよう、自分なりにサマリーを書いておき常にそのような情報が役立つように更新しておくのです。

これは電子カルテならではの発想と言えますが、常に上書き更新が可能な電子カルテをうまく活用し、患者の状態を情報として集約しておけば、いざサマリーが必要となった時にすぐに引き出して活用が可能です。

一見無駄な作業のように思えますが、私はこの方法で患者さんの状態を新鮮な情報で把握し続けれるようになりました。

サマリーの訓練にもなるので是日おすすめする方法です。

皆さんは看護サマリーうまく書けていますか?

私もまだまだですが、個々の工夫や日々の積み重ねがサマリーに繁栄されていくので頑張って上手く書ければ、苦手なサマリーも好きになれるはずですね。

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管理人のおかえりなさいです。元介護士、現在は看護師、医療系ライター、一児のパパ。奥さんは年下の先輩ナース。お家でも逆らえません。看護の教科書には載らない話を共有しましょう。寄稿・その他のご依頼は お問い合わせ からお願いいたします。